TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI

TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI

Tekrarlayan fetus kayıpları
Tekrarlayan gebelik kaybı veya tıbbi literatürdeki ismiyle “Habituel abortus” veya eski Türkçe ile “Mükerrer düşükler” ; gebeliğin ilk üç ayında ard arda en az iki kez ortaya çıkan ve kendiliğinden olan düşüklere verilen addır.

Çiftlerin yaklaşık % 2′ sinde bu sorun vardır. Bu durumun tanı ve tedavisi üremeyle ilgilenen tıp dallarının en güç konularından birini oluşturur.

Düşük (abortus), gebeliğin en sık rastlanan komplikasyonudur. Aslında bazı aylarda kadınlar daha gebe olduklarını bile farkına varmadan, adet kanaması ile “sessiz düşük” yapabilir. Yani her döllenme, sağlıklı gebelikle sonuçlanmaz.

Bazen döllenme olur, fakat döllenme ürünü rahim içine yerleşmez ve sessizce, adet kanaması ile birlikte düşer. Bu durum sadece gebelik testleriyle anlaşılabilir. Biz buna “kimyasal gebelik” diyoruz.

Tekrarlayan Düşük Sebepleri
1. Uterus (Rahim) yapısal bozuklukları ve serviks (rahim ağzı) yetersizliği
2. Endokrin (hormonal) bozukluklar
3. Enfeksiyonlar
4. Kromozomal bozukluklar
5. Otoimmün hastalıklar (Bağışıklık sistemi hastalıkları)
6. Çevresel ve diğer faktörler
olarak sıralayabiliriz.

Her birini ayrı ayrı ele almak gerekirse;

1) Uterus (Rahim) anatomik bozuklukları ve serviks (rahim ağzı) yetersizliği
Rahim ağzı yetersizliği özellikle gebeliğin 4. ve 6. ayları arasında rahim ağzının sancısız bir şekilde açılması ve gebelik zarlarının yırtılmasıyla fetusun (bebeğin) dışarı atılmasıyla ortaya çıkan durumdur.

Tedavisi genellikle cerrahidir. Üçüncü ayın sonunda rahim ağzına usulüne uygun şekilde dikiş konulabilir (McDonald ve Shirodkar ameliyatları).

Uterusun yapısal bozuklukları ise myomlar, rahim içi yapışıklıklar (adezyonlar), rahim içinde bir bölmenin olması (Uterin septum), çift rahim (Uterus didelfis) ve diğer şekil bozukluklarıdır.

Tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda bu bozuklukların sıklığı %10-15’tir. Bu bozukluklar; ya damarlanmayı kötü yönde etkileyerek ya da uterus boşluğunun boyutlarını küçültüp değiştirerek, fetusun yerleşeceği bölgeyi uygunsuz hale getirmektedir.

Bu anormalliklerin cerrahi olarak düzeltilmesi düşük oranlarını azaltmaktadır.

Rahimin konjenital (doğuştan) problemleri için tıklayınız >>>

2) Endokrin (hormonal) bozukluklar
En sıklıkla üç tür bozukluk tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olarak akla gelmektedir. Bunlar;
Diyabet (Şeker hastalığı)
Tiroid bezi hastalıkları
Bir adet düzeni problemi olan “corpus luteum yetmezliği” dir.

Kontrol altındaki diyabet hastalığının düşük riskini arttırmadığı iyi bilinir. Yani gebe kalan bir diyabet hastasının kan şekeri iyi bir şekilde kontrol edilirse düşük ihtimali artmamaktadır.

Tiroid hastalığının gebelik kaybına neden olduğuna dair bilimsel kanıtlar yetersizdir. Bu nedenle tekrarlayan düşüğü olanlarda tiroid homonlarına bakılmasının şart olmadığı söylenmektedir.

Adet düzeniyle ilgili problemler çoğunlukla “ovulasyon” yani yumurtlamayla ilgili aksaklıklarda görülür. Özellikle gebeliğin devamı için gerekli olan “progesteron” hormonunun yetersizliğine yol açan bozuklukların tekrarlayan düşüklere neden olabileceği düşünülmektedir.

Adet düzeni ile ilgili problemlerin nasıl oluyor da düşüğe sebep olabildiğini daha iyi anlamak için normal fizyolojiyi anlatmakta fayda bulunmaktadır.

Yumurtlama olup yumurta atıldıktan sonra yumurtalıklarda kalan kalıntısal yapıya “Corpus luteum” veya renginden dolayı “sarı cisimcik” adı verilir. Corpus luteum’un görevi, döllenme sonrası gebeliğin devamını sağlamak amacıyla progesteron hormonunu üretmektir. Progesteron hormonunun görevi ise, yeni oluşan bir gebeliğin vücut tarafından reddedilerek atılmasını engellemektir.

Progesteron hormonunun salgılanma süresi, gebeliğin oluşmadığı durumlarda corpus luteum’un ömrü kadar, yani 14 gün olmasına rağmen gebeliğin oluştuğu durumlarda 3 aya kadar devam ederek daha sonrasında yerini plasentaya devreder.

Corpus luteum, gebelik oluşmasına rağmen daha kısa zaman içinde yaşlanır ve görevini plasentaya devredemeden yok olursa bu durumda “Corpus luteum yetmezliği” nden bahsedilir ve gebelik düşükle sonuçlanır.

Corpus luteum yetmezliğinin tanısı rahim iç zarından alınan biopsi (Endometrial biyopsi) ile konur.

Corpus luteum yetmezliğinin tedavisi ise eksikliğin ortaya çıkmaya başladığı dönemde progesteron hormonun ilaçlarla yerine konmasıdır. Bu tedaviye genellikle gebeliğin ilk üç ayında devam edilir.

RAHİM İÇİ GELİŞME GERİLİĞİ

RAHİM İÇİ GELİŞME GERİLİĞİ

Rahim içi gelişme geriliği (=Intrauterine Growth Retardation, IUGR veya =Intrauterin Gelişme Geriliği, IUGG olarak da anılır) anne rahmindeki bebeğin gebeliğin yaşına göre olması gerekenden küçük olduğu anlamına gelir.

Aslında “gerilik” kelimesini “azlık, kısıtlılık” gibi kelimelerle ifade etmek belki daha doğru olacak. Nitekim bebeğin burada kilo ve fizik olarak normalden daha az büyümesi ve gelişimi kastedilmektedir, zeka olarak geri olması ise kesinlikle değil.

Risk Grubu nedir?
Daha önceden düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma öyküsü
Kötü beslenme koşulları (malnutrisyon)
Çok genç yaşta gebe olan (adolesan gebelik)
İleri yaşlarda gebelik (35 yaş üstünde)
Hamilelikte sigara kullanımı
Hamilelik süresince süregelen (kronik) strese maruz kalma
Hamile kalmadan önce kilosu çok az olan kişiler (kaşektik gebeler)
Düzenli olarak madde ya da belirli ilaçları kullanan gebeler
Trombofili (Damar içi pıhtının artması ile birlikte giden bir takım hastalıklar)
Sistemik veya kronik hastalık sahibi olanlar: Hipertansiyon, böbrek hastalığı, diabet, kalp hastalıkları, SLE (Sistemik lupus eritematosus) veya bir takım tiroid hastalıklarında olduğu gibi otoimmun hastalığı olanlar, bebeği rahimiçinde etkileyen bazı enfeksiyonlar, konjenital anomaliler ve genetik hastalıklar bebeğin rahim içinde gelişmesine engel olabilir.

Bazen tüm bu risk grubu faktörlerinin bulunmamasına rağmen gebelerde Intrauterin Gelişme Geriliği (IUGG) ortaya çıkabilmektedir. Buradaki kesin nedenler bilinmemektedir.

Mekanizma
IUGG; bebeği anne rahminde besleyen “plasenta” da (eş kısmında), damar hasarı oluşarak bebeğin beslenmesini kısıtlanması sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu mekanizma ile gerçekleştiği, IUGR’lı doğan bebeklerin plasentalarının incelenmeleri sonucunda ortaya çıkarılmıştır.

Tanı
Tanı gebelik kontrollerinde rahim büyüklüğünün olması gerekenden küçük olarak saptanması sonrasında ultrasonografide bebeğin gebelik haftasına göre olması gerekenden daha düşük doğum ağırlıklı olması ile konur.

Bebeğin gebelik haftasını gösteren bir takım büyüklük kriterleri yani “persantiller” vardır ve bebeğin yapılan ölçümleri normal değerlerin alt ve üst sınırları arasında olmalıdır (%10-90 arasında). Bu persantillerin %10’un üzerinde olması bebeğin içeride bir gelişim azlığını ve %90’ın üzerinde olması ise normalden iri olmasını (makrozomi) ifade etmektedir.

Bazan IUGR tanısı koymak çok kolay olmayabilir. Özelikle ölçüm hatalarından kaynaklanan sorunlar hatalı olarak IUGR tanısı koydurabilir.

Özelikle son adet tarihinin doğru olarak bilinmemesi (misdate), daha önceden rutin kontrollerin olmaması sonucunda aslında normal olan bir bebeğin IUGR olarak teşhis edilmesine neden olabilir.

IUGR tanısı koyarken ultrasonografide bebeğin baş çevresi (HC), baş çapı (BPD), karın çevresi (AC) ve uyluk kemiği (FL) ölçümleri bir arada değerlendirilmektedir. Bu ölçümlerden özellikle karın çevresinin (AC) olması gerekenden 2 hafta geride olması IUGR tanısını güçlendirir. Takiplerde bu gerilik artarak devam ediyor ise tanı kesinlik kazanmaya başlar.

Bazen de anne-babanın yapısı nedeni ile bebeğin normalden küçük olması hatalı olarak IUGR olarak yorumlanabilir.

IUGR ve riskli gebeliklerde oldukça yardımcı bir tanı yöntemi de halk arasında “renkli ultrason” olarak da bilinen “doppler ultrasonografi” dir. Burada bebeğe giden damarlardaki kan akımları değerlendirilir, IUGR tanısı ve gebeliğin izleminde son derece önemlidir.

Non Stress Test (NST) de yine rahim içi gelişme geriliğinin hem teşhisinde hem de izleminde diğer önemli bir testtir.

Son yıllarda gelişen 4 boyutlu ultrasonlar ile yapılan özel ölçümlerle de IUGR tanısı konulabilmektedir.

IUGR Türleri
IUGR simetrik veya asimetrik IUGR olarak ikiye ayrılmaktadır.

Asimetrik gelişme geriliğinde; bebeklerin merkezi sinir sistemini ön planda koruyan mekanizmalar nedeniyle kafa çapının normal olmasına rağmen (beynin korunmasına rağmen), özellikle karaciğerin yeterince büyüyememesi sonucunda karın çevresindeki büyüme sınırlı kalmaktadır. (Büyük kafa ama ince karınlı bebekler)

Asimetrik tip, genelde hamileliğin son dönemlerinde aniden ortaya çıkan yüksek tansiyon veya diyabet gibi hastalıkların etkisiyle bebeğin yağ depoları azlığı ile gelişmektedir.

Simetrik IUGR durumda ise, tüm vücut kısımlarının büyümesi orantılı olarak geri kalmaktadır. Daha ciddi sonuçları olan bu durum, genelde fetusu etkileyen kromozom kusurlarına veya rahim içi enfeksiyonlara (TORCHES enfeksiyonları) bağlıdır.

Tedavi ve İzlem
Rahim içi gelişme geriliğinden şüphelenildiği durumlarda ilk önce rahmin boyu ölçülür ve bebeğin büyüklüğü tahmin edilir. Daha sonra ultrason incelemesi ile bebeğin ölçümleri (fetal biyometri) yapılır.

Eğer IUGR şüphesi kuvvetli ise gebeye yatak istirahatı, sigarayı bırakması ve dietini düzenlemesi önerilir. Olası bir enfeksiyon açısından da incelemeler yapılır. Gebelik takiplerinde haftada 1 ya da 2 kez Non Stress Test (NST) yapılır. NST izlemlerine “doppler ultrasonografi” de kombine edilebilir.

Bebeğin kalp atımlarının bozulması ve 2-3 hafta süreyle büyümenin duraklaması bebeğin ciddi tehlike altında olduğunun belirtisidir. Böyle bir durumda gebeliğin sonlandırılmasının bebek için yaşam şansını yükselteceği sonucuna varılırsa sezaryen kararı verilebilir.

Komplikasyonlar
IUGR’da bebeği gebelik süresince bekleyen riskler; fetal distres (bebeğin rahim içinde sıkıntıya girmesi) ve ani bebek ölümleridir. IUGR ile doğan bebeklerin erken dönemlerdeki ölümleri 8 kat artmaktadır. Bu nedenle bu tür durumda annede daha çok benimsenen doğum şekli olan sezaryen oranları da artmaktadır.

Yine; doğum sonrası ise bu bebeklerde kan şekerinin düşmesi (hipoglisemi), kandaki kalsiyumun azalması (hipokalsemi), uzamış sarılık, solunum sıkıntısı, asfiksi ve artmış mortalite (ölüm) hızı en önemli komplikasyonlardır. Deri altı dokularındaki yağ ve karaciğerdeki şeker depolarının yetersizliği, doğum sonrası erken dönemde sık olarak vücut ısısı ve kan şekeri düşmesine neden olmaktadır.

Plasental kan akımının azlığına bağlı olarak bebeğin rahim içinde gelişememesi bebekte ani veya süregen (kronik) sıkıntıya sebep olabilir. Bu nedenle gebeliğin miada ulaşması beklenmeden erkenden sezaryen ile sonlandırılması düşünülebilir. Buradaki mantık bebeklerin iyi beslenemeyen rahim içi ortamdan alınarak küvöz ortamında desteklenerek gelişimlerinin sürdürülmesidir. Bu şekilde rahim içindeki ani ölümler de önlenmiş olur. Ancak bu kez de bebeğin doğduğu erken gebelik haftasına bağlı olarak “prematürite” sorunları baş gösterebilecektir.

Uzun Dönemli Bebeklerdeki Etkiler
İyi olan taraf odur ki bu bebekler doğduklarından sonraki ilk yıllarda kendi akranlarını kiloca yakalayabilir, hatta geçebilirler. (“adeta kıtlıktan çıkmış gibi beslenebilirler”)

Çok erken sezaryen ile doğurtulmak zorunda kalınan prematür bebeklerde ise bir takım nörolojik problemlerin görülme olasılığı bulunmaktadır. Nörolojik problemlerle daha çok kastedilen öğrenme ve davranış bozukluklarıdır. Gebelik haftası ilerledikçe bu riskler azalmaktadır.

Önlemler
Gelişme geriliğine neden olan faktörler her zaman tam anlamı ile kontrol edilemeyebilir. Ancak yine de kontrol edilebilen faktörlere dikkat edilmelidir. Anne adayının gebeliği süresince dengeli beslenmesi, bol su ve sıvı içmesi, sigara kullanmaması, stres yaratacak olaylardan kaçınması, düzenli olarak hafif egzersiz yapması, düzenli uyku uyuması ve dinlenmesi son derece önemlidir.

Ayrıca herhangi bir şikayet olmasa bile düzenli olarak kontrollere gidilmesi olayın erken dönemde tanınması ve önlem alınmasına yardımcı olabilir.
Özellikle gebeliğin ilk üç ayında yapılacak bir ultrason tetkiki ile bebeğin ileriki dönemlerdeki gebelik haftası ve doğum tarihi net bir şekilde tahmin edilebilmektedir. Çünkü bu dönemlerde ultrasonun gebelik haftasını belirlemedeki yanılma payı 3-5 gün ile sınırlı olup son aylarlara göre çok daha azdır (15-20 gün).

Daha önceki gebeliğinde veya gebeliklerinde düşük doğum kilolu bebek doğuran gebelere gebeliklerinin ilk günlerinden itibaren aspirin tedavisi; yani “düşük dozlu (80-100 mg) aspirin” (bebek aspirini) başlanabilir. Eğer sigara kullanımı varsa mutlaka kesilmelidir.

Gebeliğinde IUGR yönünde gelişim gösteren (gebelik haftası olması gerekenden yavaş giden) gebelerin erken doğum yapma risklerinin düşünülerek gebeliklerin belirli haftalarında doktoru tarafından “kortizon uygulaması” yapılabilir. Burada anneye kalçadan yapılan kortizon iğnelerinin amacı bebeğin akciğerlerinin gelişimlerinin sağlanmasıdır (akciğer maturasyonu). Çünkü prematür bebeklerdeki en sık ölüm sebeplerinden birisi akciğerlerin yeterince olgunlaşmaması sonucu yaşanan solunum sıkıntılarıdır.

Her türlü gebelikte gelişebilecek olan IUGR riskini azaltmak için düzenli gebelik takipleri şart olarak görülmelidir.

Ani ve bol vajinal kanama (abondan kanama)

Acil sezaryen gereken durumlar:
Ani ve bol vajinal kanama (abondan kanama)
Şok bulguları ve kanama profilinin bozulmaya başlaması
Sürekli devam eden ve kesilmeyen kanamalar
Bebeğin NST tetkikinde kalp atımlarının kötüleşmesi (fetal distres)
Rahim kasılmalarının başlayarak rahim ağzının açılmaya başlaması ve tedaviye rağmen durmaması

Pl. Previa nedeni ile sezeryen gerekliliği olan hastalar, hastane seçiminde yenidoğan yoğun bakımı ünitesi açısından yeterli donanıma sahip hastaneleri tercih etmelidirler. Çünkü bu bebekler doğumdan sonra prematurite açısından risk altındadırlar.

Sezaryene girerken özellikle “plasenta accreta” riskini de göz önüne alarak birkaç ünite kan hazırlatılması son derece önemlidir.

Gebelik haftasının 36 haftadan az olduğu durumlarda kanama azalır ya da durursa ve anne adayının durumu stabil hale gelirse doğum geciktirilebilir. Geciktirmenin amacı bebeğin akciğer olgunlaşmasını hızlandıracak tedavileri uygulamak için zaman kazanmaktır.